Összefüggések a születés módja és a kialakuló probléma között

ÖSSZEFÜGGÉSEK A SZÜLETÉS MÓDJA ÉS IDEJE, ILLETVE A KIALAKULÓ IZOMTÓNUS KÖZÖTT

BERNOLÁK DÓRA

Összefoglalás

A tanulmány célja, hogy bemutassa a mozgás idegi szabályozásának embrionális kialakulását, ezen belül kiemelten foglalkozik az izomtónus alakulásával, fejlődésével. A 101 fővel végzett kutatás célja összefüggések keresése a születési módok, a születési idők és a kialakuló izomtónus állapota között.

AZ IDEGRENDSZER FEJLŐDÉSE MÉHEN BELÜL

Az idegrendszer fejlődése már a néhány mm-es embrióban elindul. A 3,2 mm-es embrióban megindul a nagyagyféltekék és a gerincvelő fejlődése, differenciálódása. A 10-11. héten a nagyagy és kisagy súlya gyorsan növekszik, és szaporodik az idegsejtek száma. Az érző és átkapcsoló idegsejtek érése a 3. és a 4. embrionális hónapban kezdődik. Ugyancsak ekkor fejlődnek ki a középagyból a gerincvelőbe lefelé haladó idegpályák. Láthatjuk tehát, hogy már az első trimeszterben megindul az agy fejlődése, bár funkcionalitása még nincs.

Az emberi idegsejtek oszlása legintenzívebben a 3-6. hónapban történik. Az 5. embrionális hónapban következik be a nagyagykéregből a gerincvelő mozgatóidegsejtjeihez haladó pályák érése. Megindul az idegrendszer legfontosabb működése, az összekapcsolás kialakítása. Ennek folyamán idegsejtek keletkeznek és vándorolnak, idegsejttelepek és különleges idegsejtrétegek alakulnak ki, miközben az idegsejtekből kinövő és elágazó bonyolult nyúlványrendszer keletkezik. A nyúlványrendszer alakulása során a nyúlványok (axonok) nem pusztán céltalanul burjánzanak. Az axonok végén van egy speciális "növekedési kúp", amely úgy ismeri fel a számára megfelelő pályát, hogy képes érzékelni a számára célként elhelyezkedő sejtek molekuláris jelzéseit. Egy-egy célterületen több sejt is lehet, melyekhez próba-szerencse alapon próbálnak kötődni, több oldalelágazással. Amikor aztán megtalálják az "igazit", véglegesen kötődnek hozzá, és az oldalnyúlványaikat visszafejlesztik. Humoros hasonlattal élve olyan ez, mint amikor a tinédzserek keresik az igaz szerelmet. Az idegsejtek folyamatosan fejlődnek, differenciálódnak. Bizonyos idegsejtek, a neuronok fejlődésében fontos és hosszú szakasz a zsírnemű anyagokból és fehérjékből álló velőshüvely kialakulása. Ezt hívjuk az ideg myelinizációjának. Az idegrendszer kezdetben velőshüvely nélküli tengelyfonalak képzésével fejlődik. A 20. magzati héten indul el a velősödési folyamat, amely nem zárul le a születésig. A velőhüvely növekedésével nő az ingerületvezetési sebesség. Az ingerület haladási sebessége a mozgásfejlődésben a későbbiekben nagy hangsúlyt kap, hiszen a mozgás egy folyamatos inger érzés-válasz metódus. A második trimeszter tehát az az időszak, amikor az agy már működni is kezd, az édesanya pedig ezt már a baba mozgásán keresztül észleli is.

A 7. hónapban hirtelen felgyorsul az agynövekedés, agyfejlődés. Az idegsejtek száma ebben a hónapban közel eléri a felnőtt korban jellemző számot. A központi agykérgi terület a végleges helyét azonban csak a 8. magzati hónapban éri el. A 8. hónap előtt született kisgyermekekben még a születésük után is vándorol. A harmadik trimeszter nagyon fontos a már kialakult struktúrák érése szempontjából. Ezt az érési folyamatot már nagyon sok külső inger is befolyásolja (Katona, 1979).

Az idegrendszer fejlődése nem zárul le a születéssel. A további fejlődéshez való feltételeket a környezetnek kell biztosítani. Az ép idegfejlődéshez elengedhetetlen a környezethez való alkalmazkodás képessége. A születés utáni 1,5-2 év az intenzív idegrendszeri fejlődés kora, ezért ebben az első időszakban a legfontosabb a megfelelő környezet biztosítása.

A MEGFELELŐ IDEGFEJLŐDÉS MÉHEN BELÜLI FELTÉTELEI

Megfelelő táplálás: A gyermeket váró édesanyák kiegyensúlyozott és megfelelő táplálkozásával a mai társadalom nagyon sokat foglalkozik, a védőnők kiemelt feladata nyomon követni és szükség esetén tanácsokkal ellátni az édesanyákat. Fontos kérdéskör manapság a tiszta, káros vegyületektől mentes ételek előállítása és fellelhetősége, illetve az ivóvíz kémiai összetétele. Számos vita és véleményütközés van az ivóvíz gyógyszer tartalmáról, melyben sem pro sem kontra nem hivatott e cikk állást foglalni. Ismeretlen eredetű, idegrendszeri éretlenséget feltételező esetben számos alkalommal felmerülnek különböző környezeti ártalmak lehetőségei, amely azonban jelenleg nem mutatható ki célzott, széles körben alkalmazható vizsgálattal. Közismert tény, hogy a különféle gyógyszerek szedését különös gondossággal kell meghatározni várandós nők esetben. Szintén köztudatba ivódott mára, hogy a káros mértékű alkoholfogyasztás idegrendszeri károsodást képes okozni a magzatban. Ezek mind olyan kémiai változásokat okoznak a fejlődéshez szükséges anyagokban, amelyek gátolják, illetve megváltoztatják a fejlődés minőségét. A velőshüvely kialakulásához például sok fehérjére és zsírszerű anyagra van szükség, a nem megfelelő tápanyag ezek összetételén visszavonhatatlanul képes változtatni, és az idegsejtek fejlődését gátolni (Aranyosi, é.n.; Katona, 1979.).

Megfelelő anyai hormonháztartás: A hormonok befolyásolják a sejtoszlást, a sejtképződést, illetve az idegsejtek differenciálódását. Kimutatható, hogy nem megfelelően kezelt anyai hypothyreosis vagy hypothyroxinaemia (a pajzsmirigy alulműködése) kapcsán csökken az utódok intelligenciahányadosa,romlik a motoros teljesítmény, és megnyúlik a reakcióidő. Jelen témakörünkben, az izomtónus alakulása esetén ez azért nagyon fontos, mert a tónus a testhelyzetekben történő változásra való reakció alapján alakul ki, amelynek rendkívül precíznek és gyorsnak kell lennie (Aranyosi, é.n.).

Elegendő inger adása – vesztibuláris (egyensúlyi) ingerek: Az izomtónus megfelelő szabályozását a folyamatos testtartásbeli változásra adott reakció fejleszti. A gravitáció hatására minden mozdulás változást idéz elő, amelyre az idegrendszer már a magzati élet 7. hónapjában képes reagálni. Az anyai mozgások mellett a magzati saját mozgások is folyamatos impulzust jelentenek a baba idegrendszere számára. Az idegvezetés még lassú, de folyamatos tanulásnak vannak kitéve a már kiformálódott képletek, idegrendszeri kapcsolatok. Ezek fényében egyértelmű, hogy az elsődleges mozgásos inger az egyensúlyi helyzeteken keresztül éri a magzatot. Ennek során működésbe lépnek a feszítő és hajlító izmokat beidegző agyi képletek, és elkezdik összehangolni működésüket. Ez aztán visszajelzést küld az érző pályákon keresztül, és elindul a "bevésődés" folyamata. Az egyensúlyi ingerek az édesanya összes mozdulatán keresztül megnyilvánulnak, ezért fontos, hogy megfelelő határokon belül, de mozgásban aktív életet éljen a kismama (Katona, 1979).

Kiegyensúlyozott pszichés állapot: Közismert tény, hogy a rosszabb pszichés állapotban lévő anyák magzatjai esetleges károsodásnak, fejlődésbeli elmaradásnak, koraszülésnek vannak kitéve. A károsodás történhet az idegrendszer, idegsejtek kialakulásában, a funkcionális szervek fejlődésében, de súlyosabb esetben akár genetikai károsodás is felléphet. A fejlődésbeli elmaradás kisebb súlyban, lassabb méhen belüli növekedésben, a sejtek lassabb osztódásában nyilvánulhat meg. A koraszülés kockázata a stressz hatására megnőhet, azaz a baba a 40. hét előtt spontán megszülethet. Mindezek hátterében kémiai, hormonális folyamat áll. A kortikotropinfelszabadító hormon (angolul corticotropin releasing hormon, röviden CRH) a terhesség első két trimeszterében kisebb mennyiségben van jelen, majd a terhesség előrehaladtával egyre több termelődik belőle. Az elegendő hormonszint elérésekor beindul a szülés. Sajnos a stressz is ezt a hormonszintet növeli, amely végső soron túl korán érheti el a maximális szintet. Ez egy körfolyamatot indít be, hiszen a CRH növekedésével növekszik az oxytocin termelődése is. A szülés előtt emelkedő oxytocin koncentráció tovább növeli a CRH termelést, amely pozitív visszacsatolással erősíti az oxytocin hatását, így ez a méhtevékenység rendszereződéséhez, a szülés megindulásához vezet.

A veszélyeztetett, fekvésre "ítélt" kismamák és magzatai esetén két tényezőt kell szem előtt tartani. A kevesebb anyai mozgással a baba kevesebb egyensúlyi ingerhez jut, amely az idegrendszer érését lassíthatja. Ám ez később behozható, de születése után érdemes figyelemmel kísérni az esetleges hatásokat. A másik tényező, hogy az ágyhoz kötött anya a pszichés labilitásnak jobban ki van téve, mivel az ingerszegény környezet, illetve az eddig életének teljes megváltozása lelki terhet jelenthet számára. Természetesen ez nem jelent olyan törvényszerűséget, hogy a veszélyeztetett kismamák gyermeke minden esetben fejlődésbeli problémával néz szembe, de a lehetőséget nem hagyhatjuk teljesen figyelmen kívül (Aranyosi, é.n.).

AZ ÉP IZOMTÓNUS SZABÁLYOZÁS FELTÉTELEI

Mindezek alapján ahhoz, hogy tökéletesen ép izomtónus szabályozás jöjjön létre, nagyon precíz fejlődésre van szükség. Az ép izomtónus szabályozásának feltételeit az alábbiakban foglalhatjuk össze röviden:

• Az idegrendszer genetikailag meghatározott, ép irányú fejlődésmenete.
• Elegendő mennyiségű méhen belüli idő, 40 hét. Ennyi szükséges ugyanis ahhoz, hogy az idegsejtek megfelelő számban és mértékben kifejlődjenek, a szinapszisok kialakulása meginduljon, és beinduljon a velősödési folyamat. Joggal merül fel az a kérdés, hogy miért nem folytatódhat mindez ugyanolyan módon a megszületést követően. A méhen belüli élet a legideálisabb feltételeket nyújtja a fejlődéshez, és nincs kitéve a még éretlen újszülött az adaptáció megterhelő "feladatának". Másrészt ily módon kapja azt a megfelelő mennyiségű és minőségű ingert, amelyre az idegrendszer fejlődésének szüksége van. Sem túl sokat, sem túl keveset. Elegendő hintáztatást, egyensúlyi ingert kap, de még nem kell a teljes gravitációval szemben válaszreakciót "produkálnia", mivel a magzatvíz ezt csökkenti. Védve van még azoktól az ingerektől, amelyeket még nehezen tudna feldolgozni. Gondoljunk itt az anyaméhnek a külvilághoz képest jóval kevesebb fényére, a zajhatások szűrésére. De ide tartozik az édesanya szívverésének folyamatos, megnyugtató ingere is. Mindezeket összevetve, az anyaméh a legalkalmasabb közeg az ideális fejlődésre, érésre. Az ettől eltérő minőségű környezet változásokat tud előidézni a fejlődés genetikailag kódolt útján.
• Nyugodt környezet, az édesanya kiegyensúlyozott egészségi és pszichés állapota.
• Megfelelő tápláltság.
• Problémamentes születés.

SZÜLETÉSI MÓDOK, IDŐ

A születés ideje

A várandósság "normál" ideje 40 hét. Ha ez előtt születik a baba, koraszülésről, ha ez után, túlhordásról beszélünk. Jelen tanulmányomban a születési idő az egyik olyan tényező, amelynek mentén feltételezéseket teszek, illetve vizsgálom a születési idő következményeit. A koraszülés rizikófaktorait és magyarországi protokollját az alábbiakban ismertetem. Ennek alapjául "Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja – Fenyegető koraszülés" c. dokumentuma szolgál, melyet a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium (2008b) készített.

Koraszülésről beszélünk a terhesség befejezett 24-37. hete közötti időszakban. Magyarországon az összes születés kb. 8%-a koraszülés. Rizikófaktorai a következők:

• ha már volt az előzőekben koraszülés vagy vetélés; minél többször, annál nagyobb a rizikófaktor;
• rossz szociális körülmények, szociális stressz (szegénység, alultápláltság, erőszak, trauma stb.);
• jelentős fizikai terhelés;
• a méh túlfeszülése, a méh rendellenességei, baleseti traumák;
• anyai életkor (16 év alatt vagy 40 év felett);
• infekció, fertőzések;
• magzati fejlődési rendellenességek;
• ikerterhesség.

Ezeken kívül rizikó tényező a mesterséges megtermékenyítés is, a lombikban fogant és beültetett magzatok koraszülési aránya nagyobb.

A koraszülés következménye a születési hét növekedésével arányosan egyre enyhébb, de gyakori, hogy valami probléma jelentkezik. A túlélési esély a 24. héten vagy az előtt 40%, a 26.-on már 75 %, 28. héttől pedig már 90% vagy afölötti. A leggyakoribb szövődmények a respiratorikus distress syndroma (egy bizonyos légzési-keringési zavar, amely oxigénhiányt okoz), az intraventricularis vérzés (agykamra körüli vérzés), a sepsis (vérmérgezés), a necrotizáló enterocolitis ( a vékonybél alsó és a vastagbél kezdeti szakaszát érintő gyulladásos betegség), cerebralis paresis (központi idegrendszeri károsodás). Jelen tanulmánynak nem célja ezen következmények kielégítő bemutatása. Ezen viszonylag súlyos következményű állapotok mellett azonban sok esetben találkozunk minimális eltérésekkel, a fejlődést, érést lassító, vagy annak minőségét megváltoztató tünetekkel, amelyek kezeletlen esetben egyre növekvő eltéréshez vezethetnek a későbbiekben. Ezért nagyon fontos és elengedhetetlen minden koraszülött fejlődésének szakszerű nyomon követése legalább 2 éves korig. Ez az a kor, ameddig még hatékonyan tudunk a kóros, megváltozott minőségű vagy meglassabbodott fejlődésbe beavatkozni, és a normál irányba terelni.

A születés módja

A másik ilyen szempont a születés módja. A születés történhet hüvelyi úton és császármetszéssel. Mindkét esetben megindulhat spontán, illetve sokszor fordul elő programozott és megindított szülés. A következőkben ennek magyarországi protokolljáról lesz szó az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja (Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium, 2008a) alapján. A lehető legjobb születési mód a spontán meginduló, természetes úton történő születés. Előfordul azonban, hogy ettől el kell térni.

A császármetszés végzése az alábbi helyzetekben indokolt:

• Vitalis javallat: Amikor a császármetszés nélkül biztosan elveszítjük az anyát vagy a magzatot, esetleg mindkettőt;
• Prophylacticus javallat: Amikor az anyai/magzati veszélyállapot kialakulásának esélye miatt a szövődmények elhárítása, illetve megelőzése a cél;
• Abszolút javallat: A hüvelyi szülésre nincs lehetőség, és a császármetszés nélkül a magzat nem születhet meg;
• Relatív javallat: Császármetszés nélkül is meg lehet szülni, de ez esetben az anya és/vagy a magzat elvesztésével, illetve egészségkárosodásával lehet számolni.

Ezen helyzetek részletes kitárgyalására most nem térek ki. Fontos, hogy minden esetben a szülész orvos kezében van a döntés, de köteles az édesanyát a lehető legjobban informálni és beavatni abba, ami történni fog. Pusztán szülői kérésre orvosi indok nélkül nem végezhető császármetszés.

Vannak különleges helyzetek, amikor még körültekintőbben kell eljárni a döntésben, illetve amikor nagyobb az esélye a császármetszésnek. Ezek: a fekvési rendellenességek, ikerterhesség, koraszülés, intrauterin retardáció, elől fekvő méhlepény (placenta praevia), anyai infekció (fertőzés) átvitele a magzatra. Az Egészségügyi Minisztérium protokollja részletesen kitér ezen esetekben a döntés módjára, a műtéti beavatkozás esélyére.

Fontos és felelős döntés a szülés módja mellett a szülésindukció, azaz, hogy a spontán megindulás előtt van-e indikációja a szülés megindításának. A későbbiekben azt is vizsgálom, hogy van-e összefüggés a szülés indítása és a kialakuló izomtónus probléma között.

A szülés megindítása történhet anyai vagy magzati okból. Azokban az esetekben van rá szükség, amikor segítségével jelentősen csökkenthető a morbiditás (sérülés) vagy a mortalitás (halál) reálisan fennálló esélye. Szülésindukcióról betöltött 24. héttől beszélhetünk. Magyarországon a szülések mintegy 15-20 %-ában végeznek megindítást, 80-90 %-ban magzati, 10-20 %-ban anyai okból.

Indikációi a következők lehetnek:

• túlhordás: betöltött 41. hét után;
• idő előtti burokrepedés;
• RH összférhetetlenség, magzati cukorbetegség, vagy más hasonló rendellenességek, melyek megszületés után jobban kezelhetőek;
• anyai indikációk: cukorbetegség, vesebetegség, magas vérnyomás, tüdőbetegség stb.;
• a magzatburok gyulladása;
• korai lepényleválás.

Orvosi indikáció hiányában a szülés indítása nem elfogadott. Ha a hüvelyi szülés ellenjavalt, akkor a szülésindukció is ellenjavallt. A szülésindítás ellenjavallatai nagy vonalakban megegyeznek a császármetszés javallataival. A szülésindukciónak is vannak kockázatai és szövődményei, így a szülész minden esetben mérlegre teszi ezeket a döntés meghozatalakor, és igyekszik a lehető legbiztonságosabb utat választani, melyben a legkisebb a morbiditás kockázata.

AZ ÉP MOZGÁSSZABÁLYOZÁS

Amikor a kis csecsemőt nézzük, figyeljük, a legszembetűnőbb a mozgása. Ha kicsit tér el a mozgása, talán csak a szakember veszi észre, vagy csak kicsit lustábbnak gondoljuk. Nagyobb eltérés vagy nagyobb időbeli elmaradás már feltűnőbb, így az aggodalom is hamarabb tettre késztetheti a környezetet.

A következőkben áttekintjük, hogy mitől is függ, amit ép, megfelelő mozgásnak látunk.

Az akaratlagos mozgás idegi szabályozása két neuron rendszeren keresztül történik: a felső motoros neuron és az alsó motoros neuron összehangolt működése alakítja a megfelelő mozgásokat.

A felső motoros neuron a központi mozgató idegsejt, amely a kéregtől indul és a mozgató magvakon keresztül a gerincvelőig fut. Ez az ún. piramispálya. A piramispálya az akaratlagos, gyors és finommozgásokat megvalósító egyneuronos központi mozgató pálya. Mind az izomtónusra, mind a saját reflexekre serkentő hatással van. Az agykéreg legfőbb irányító központként a nagyagyi, agykérgi és gerincvelői szerkezetek egységes egészként való működéséért felel.

Az extrapyramidális pálya az agykéregből induló, a törzsdúcokban többször átkapcsolódó, majd önmagába visszatérő pályarendszer. A kisaggyal együttműködve fontos szerepe van az egyensúly megtartásában.

A nyugalmi izomtónust fokozza, de a nagyagyi központok ezt mérsékelik, ennek eredménye a normál izomtónus.

A kisagy feladata a mozgás koordinációja, a mozgás indítása és leállítása. Biztosítja az egyensúlyt, szabályozza a célvezérelt és finoman rendezett mozgást. Nagyon fontos szerepe van, a végső összehangolást végzi, a precizitásért ő a felelős. Tapasztalatom, hogy ha izomtónus zavart látunk, legtöbbször egyensúlyzavar is fennáll, és fordítva, mert a kisagy megfelelő működése felelős mindkettő szabályozásáért.

A gerincvelő mellső szarva a mozgatópálya környéki szakaszának kiinduló pontja. Az itt elhelyezkedő motoneuronoknak spontán aktivitásuk nincs, csak külső mozgató neuron ingerületével váltható ki aktivitás. A gerincvelő mellső szarva tehát a mozgató működés végső helye (Bernolák, 1994).

AZ IZOMTÓNUS SZABÁLYOZÁSA

Tekintsük át mindezt az izomtónusra lebontva.

Az izomtónus az izom nyugalmi állapotú feszessége. Azok az izmok, amelyek a gravitáció hatása ellenére biztosítják a testhelyzet fennmaradását, állandóan többé-kevésbé összehúzódott állapotban feszülnek. Ez a jelenség az izomtónus, amely folyamatos reflexműködés eredménye. A mozgás precíz működésében elengedhetetlen a megfelelő izomtónus, amely a normáltól két irányban térhet el: lehet túl laza (hypotón) vagy túl feszes (spasztikus). A mozgásszabályozó működésért három központi szabályozó rendszer összehangolt működése felelős. Mindhárom megfelelő működése, illetve összehangoltságuk megléte szükséges a normál izomtónus létrejöttéhez és fennmaradásához. E három pálya a tractus vestibulospinalis, a tractus reticularis medialis és lateralis, illetve a cerebellaris kéreg és a nucleus fastigii neuronjai.

A tractus vestibulospinalis lateralis rostjai a gerincvelő mentén végig lateralisan végződnek, ahol az extensor (nyújtó) izmok aktivitását facilitálják míg a flexor (hajlító) izmokét gátolják. (Ábrahám és mtsai, 2016).

A tractus reticularis pályái az agytörzsben serkentik és gátolják az akaratlagosan indított mozgásokat és a reflexeket. Közvetített módon részt vesznek az izomtónus szabályozásában, az extenzorok (nyújtás izmai) aktivitását facilitálják, a flexorokét (hajlító izmok) pedig gátolják.

A cerebellum, azaz kisagy jelentős szerepet tölt be az izomtónus szabályozásában. Információt kap ugyanis a gerincvelőből, a vesztibuláris rendszerből, a nagyagykéregből, a tectumból, és információinak összehangolásával részt vesz a gerincvelő mellső szarvának szabályozásában. A flexorokat facilitálja, az extenzorokat gátolja.

Láthatjuk, hogy mivel a különböző pályák más-más módon facilitálják az izmok tónusát, elengedhetetlen, hogy működésük összehangolt legyen. Bármelyik sérülése vagy éretlen működése zavart okoz a tónusban.

AZ IDEGRENDSZER FEJLŐDÉSI ZAVARA, AZ IZOMTÓNUS ELTÉRŐ ALAKULÁSA

A fejlődési zavarnál külön kell választanunk az idegrendszer organikus sérülését, valamint az ép, de lassabban fejlődő, azaz éretlen idegrendszert. Előbbi esetben az agyi károsodás bekövetkezése után az agy fejlődése kóros irányban halad tovább. Az agyi károsodás nem állítja meg, nem késlelteti az agy fejlődését, hanem eltorzítja, kóros irányba tereli. Utóbbi esetben nem történik sérülés, de valamilyen okból kevésbé jól fejlődik az agy. Mind a sérülés, mind az éretlenség jelentkezhet már méhen belül, vagy születés után is. A fejlődési zavar minden esetben megjelenik az izomtónus állapotában. Az izomtónus idegrendszeri beidegződése kb. két éves korra lezárul. Az addig történő helyes vagy helytelen tónussal történő mozgásokat az agy rögzíti, de ebben az időszakban még korrigálható. A korrekciós képesség a megfelelő terápia mellett a fent említett plaszticitástól függ.

A megsérült idegrendszer kóros idegi szabályozást okoz. Az agy, a központi idegrendszer számtalan területen és különböző mértékben sérülhet. A sérülés helyétől, keletkezésének idejétől és mértékétől, illetve az agy plaszticitásától (melyet hamarosan tárgyalunk) függ a kialakuló következmény. A kiváltó ok sokféle lehet: vérzés, trauma, oxigénhiány, sejtrétegződési- vagy anyagcserezavar, fejlődési rendellenesség. A következmény visszavonhatatlan, amely az egész fejlődésmenetre kihat.

A sérülés hatásának bemutatásakor megemlítésre került a plaszticitás, amely az egyik legfontosabb tényező a prognózisban. Az idegrendszer plaszticitásán az agy változási képességét értjük. A születés előtti és közvetlen azutáni időszakban ez jelenti a sejtszám szabályozást, az axonok és dendritek (idegsejtek nyúlványai) alakulását, illetve az idegsejtek közötti szinaptikus kapcsolatok kialakulását. Az idegrendszer fejlődéséhez tehát szükséges elegendő számú idegsejt, amelyeken meg kell jelenniük a nyúlványoknak. A nyúlványokon keresztül az idegsejtek kapcsolódnak egymáshoz, ezzel alakítva ki az információt szállító idegpályákat. Az agy az idegrendszert érő ingerek szerint változik, fejlődik tovább. Az idegrendszernek a változások alapján alakuló képlékenységét a fejlődés mértéke befolyásolja. Amennyiben valamilyen zavar keletkezik, a plaszticitás minőségén múlik, hogy az idegrendszer képes-e a megfelelő fejlődési irányt és ütemet tartani. Ez egyénenként változó, és két teljesen azonos zavar esetén egyáltalán nem biztos, hogy ugyanolyan következménnyel kell szembe nézni.

Az éretlenség nem jelent sérülést az idegrendszerben, hanem arról van szó, hogy valami miatt lassabban fejlődnek az idegsejtek, a velőshüvely vagy a szinapszisok. Éretlenséget legtöbbször koraszülött gyermekeknél tapasztalhatunk. A koraszülött csecsemők izomtónusa mindig hypotón, majd az elkövetkező hetekben az alsó végtagoktól kezdődően, felfelé haladva fokozódik a tónus, eléri a normotóniát. Ezt befolyásolhatják az esetlegesen bekövetkező traumák, mivel ebben a korai életszakaszban az idegrendszer rendkívül érzékeny. Az éretlenséget okozhatja minimális oxigénhiány utáni állapot is. Manapság sokszor találkozunk olyan idegrendszerileg éretlen csecsemővel, akinél az anamnézisben nem szerepel terhelő körülmény, ilyenkor ismeretlen eredetű, meglassúbbodott fejlődésről beszélünk. Feltételezhetünk ilyenkor örökletes hajlamot, enyhe környezeti ártalmat, esetleg stresszt.

Leggyakrabban kétféle, a normáltól eltérő izomtónussal találkozunk a megkésett vagy akadályozott mozgásfejlődésű csecsemőknél. A tónus lehet hypoton vagy spasticus. Hypotonia esetén az ízületek tovább hajlíthatók a normálnál, az izomzat puhább tapintatú. Előfordul, hogy olyan irányban is hajlítható az ízület, amerre normál tónusnál nincs mód (pl. térd hátra feszülése). Ezek a gyermekek hamarabb elfáradnak egy-egy mozgás során, gyakran kell megpihenniük. Mozgáskésztetésük, motivációjuk általában gyengébb. Spasticus esetben az ízületek mozgásterjedelme szűkebb, a további nyújtás fájdalmas a gyermek számára. A spaszticitás kiterjedhet mind a négy végtagra, de lehet akár csak az egyik oldali végtagokon, vagy csak az alsó-, illetve csak a felső végtagokon. Sokszor társul axiális (törzsi) hypotóniával.

Ebben a tanulmányban vizsgálom azt is, hogy van-e összefüggés a születés hete, módja és a kialakuló kóros izomtónus között.

KUTATÁS

101 gyermek adatainak összevetésével bizonyos feltevések alátámasztására törekedtem. A gyermekek születési hete, születési módja és a kialakult normál vagy kóros izomtónus állapotát vizsgáltam meg, és kerestem arra a választ, hogy létezik-e közöttük összefüggés.

Előzetes megfigyelésen és tapasztalatomon alapuló feltevéseim a következők voltak:

• A születés módját tekintve a legveszélyeztetettebbnek a programozott császármetszést gondoltam. Neonatológus szakorvossal folytatott beszélgetés során ő is azt fogalmazta meg, hogy sok programozott császármetszéssel született baba nehezen adaptálódik, légzését nehezen rendezi a közvetlen születése utáni órákban, és megsegítést igényel. Ezekben a percekben, órákban felléphet esetlegesen minimális oxigénhiány, amely idegrendszeri szinten változást idézhet elő az izomtónus alakulásában.
• A legkevésbé rizikós mód feltevésem szerint a spontán megindult, természetes úton történő születés. A babának ekkor a legmegfelelőbb az adaptációja, a születés útja megtartja a pozitív irányú fejlődés lehetőségét.
• A születési hónapokkal kapcsolatban az a megelőző tapasztalatom, hogy a hetedik hónapban vagy előtte született koraszülöttek az esetleges sérülések következtében spasztikus tónusúak lesznek, míg a nyolcadik hónapban történő megszületések inkább hypotóniát okoznak.
• További feltevésem, hogy még a 39. születési hét is rizikóval járhat, és jelentős az eltérés a 40. héthez képest.

A születési heteket hónapokra kerekítve vizsgáltam a következő beosztással:

HÉT HÓNAP

• 20-23. 5.
• 24-29. 6.
• 30-34. 7.
• 35-39. 8.
• 40-42. 9.

A születési módokat a természetes szülés és császármetszésen belül további csoportokra osztottam és az alábbiak szerint jelöltem:

• CS-P: programozott császármetszés. Előre eldöntött időpontban, a spontán beindulást nem várják meg.
• CS-S: spontán beindult szülés, de valamilyen okból menet közben császármetszés vált szükségessé.
• CS-V: veszélyeztetett császármetszés. A terhesség során olyan probléma lépett fel, amely miatt sürgős, azonnali beavatkozást kellett végezni.
• T-I: természetes úton történő szülés, amelyet valamilyen okból beindítottak.
• T-S: spontán módon beindult, természetes úton történő szülés.

Kutatásom során összevetettem a születési heteket, módokat és a kialakuló izomtónust, összefüggéseket kerestem közöttük. Azért választottam az izomtónust mint vizsgálható tényezőt, mert annak bármiféle eltérése esetén megváltozik a mozgásfejlődés. Így egy viszonylag jól értelmezhető és csoportosítható adatot tudtam megfigyelni.

Először összevetettem a születési hónapokat a kialakult izomtónussal. Az 5. és 6. hónapban kicsi az esetszám, így szignifikáns következtetést nem vonhatunk le. A 7. hónapban született gyermekek közül négyen normál tónusúak, míg hat gyermek valamilyen izomtónus problémával küzd. A hat gyermekből ötre a spaszticitás jellemző. A 8. hónapra születettek esetében szintén jellemző, hogy a gyermekek több mint 50 %-ának alakult ki a normáltól eltérő tónusa, 55 gyermekből 30-nál, amely jelentős arányt mutat. Náluk a hypotónia szerepel nagyobb arányban. A 9. hónapban azaz a 40. héten vagy ezután született gyermekek normál tónusának aránya jelentősen megnő, az esetlegesen kialakuló eltérés itt nagyobb százalékban hypotónia.

Ezután következett a születési hónapok összevetése az izomtónussal százalékosan.

Összevetve az adatokat azt láthattam, hogy a legkevesebb probléma a természetes úton történő, spontán beindult szüléseknél jelentkezett, 59%-uknál normál tónus alakult ki. A legtöbb tónuszavar a programozott császármetszés és a veszély miatt szükséges császármetszés után jelentkezett. E két területet kibontva azt láttam, hogy a probléma nagyobb arányban hozott spaszticitást.

Ezután az adott hónapban levő születési módok számát foglaltam össze. A nagyon korai időszakban (5. és 6. hónap) spontán megindult, de végül császármetszéssel befejezett szülésekkel találkoztam. Az esetszám itt még kicsi. A hetedik hónapban is még a császármetszések domináltak, a legtöbb a veszély miatt történt. A nyolcadik hónapban kiemelkedik a programozott császármetszések száma, de az arány eltolódott a természetes születések felé, bár még mindig közel a fele császármetszéssel történt. A kilencedik hónapban ez az arány még tovább tolódik a természetes szülések felé. Császármetszés esetén a spontán megindult, de végül probléma miatt császármetszéssel befejezett szülések válnak dominánssá.

Fontosnak tartom kibontani a programozott császármetszések adatait. Ennek több oka van. Egyrészt a fejlesztendő gyermekek között magam is sokszor találkoztam ily módon született gyermekekkel. Másrészt szülészorvossal és intenzív osztályon dolgozó neonatológussal beszélgetve azt fogalmazták meg a szakemberek, hogy ezek a gyermekek sokszor adaptációs problémával küzdenek, az első percek, órák során sokszor romlik a légzésük, keringésük, és beavatkozást igényelnek. Gyógypedagógiai szempontból nézve feltételezhető, hogy ilyenkor olyan minimális oxigénhiány léphet fel, amely után legelőször a csecsemők normáltól eltérő izomtónusával, és az ebből fakadó lassabb mozgásfejlődésével találkozunk. A kibontott adatokat a 7. táblázat tartalmazza. A táblázatból az derül ki, hogy a legtöbb programozott császármetszést a 8. hónapban végzik. A kialakult izomtónust megnézve kiderül, hogy csupán a gyermekek 33 %-a normál tónusú, eltérés mindkét irányban történhet. A 38. héten született gyermekek 33 százaléka hypotón, 33 százaléka spsztikus irányú eltérést hordoz, összesen 66 százalékuknál megjelent probléma. Ez a 39. héten úgy változik, hogy 17 százalék hypotón, 50 százalék spsztikus, de itt is 67 százalékban jelentkezett eltérés. Látható tehát, hogy a programozott császármetszés a 8. hónapban nem rizikómentes, nagy arányban léphet fel probléma.

A feldolgozott adatokból az alábbi következtetések szűrhetők le:

• A hatodik, hetedik hónapban a spaszticitás alakul ki legtöbbször. Ilyenkor nagyon erős a veszélye az idegrendszeri sérülésnek, amely sokszor súlyos oxigénhiányt, vagy idegrendszeri területek pusztulását jelentik.
• A nyolcadik hónapban a hypotónia jelentkezik legnagyobb arányban. Ilyenkor többször találkozunk minimális sérülésre utaló eseménnyel, és inkább az idegrendszeri érésben keletkezik akadály, meglassabbodás.
• A legtöbb programozott császármetszést a nyolcadik hónapban végzik. Azt gondolnánk, hogy ez a legkevésbé rizikós születési mód, gyakran végzik "biztos, ami biztos" alapon. De láthatjuk, hogy ez közel sincsen így, hiszen az így született gyermekek 57%-ánál találtunk izomtónus problémát. Ha csak a 8. hónap adataira nézünk rá, láthatjuk, hogy itt a gyermekek 66-67%-ánál lép fel probléma.
• A veszély vagy spontán születés közben fellépő probléma miatt történő császármetszések esetén sem nagyobb ez az arányszám, tehát nagyon fontos lenne, hogy csak valódi veszély esetén végezzenek műtéti beavatkozást.
• Az eltérés kialakulásának legkisebb esélye a spontán megindult, természetes úton történő születésnél van.
• Az eltérések kialakulásának esélye csak a 9. hónapban, azaz a 40. héttől csökken 50 % alá. Még a 39. héten is nagyobb a kockázata az eltérés kialakulásának, ezért fontos, hogy amikor nincs kontraindikációja, várjuk meg a szülés természetes, spontán beindulását, és törekedjünk a természetes szülésre.

ÖSSZEFOGLALÁS

A tanulmány elméleti részében megismerkedhettünk az idegrendszer méhen belüli fejlődésével, és betekintést nyerhettünk az izomtónus kialakulásának menetére és feltételeire. Láthattuk, hogy egy bonyolult és nagyon összehangolt rendszer kialakulásáról van szó, amely rendkívül érzékeny. 101 gyermek születési idejének, módjának és kialakult izomtónusának összevetésével olyan összefüggéseket tapasztaltam, amely alátámasztotta az előzetes, tapasztalati helyzeteken alapuló feltevéseimet. Következtetésképpen olyan javaslatok fogalmazódtak meg, amelyek már régóta párbeszéd részét képezik a szakmai társadalomnak, de még mindig van min változtatni. Kirajzolódott, hogy mennyire fontos lenne törekedni a szülések spontán beindulásának kivárására, természetesen akkor, ha ennek nincs kontraindikációja. Fontos lenne a programozott császármetszések számát csökkenteni, mert legalább akkora veszélyt rejt magában, mint az olyan veszély miatt végzett beavatkozások, amikor valami egyéb probléma áll a háttérben. Az ezzel kapcsolatos szakmai ellentéteket párbeszéddé lehetne formálni, és kibővíteni társadalmi párbeszéddé. További feladatnak tartanám egy olyan koraszülött nyomonkövető rendszer megalkotását, ahol minden, - még a nyolcadik hónapban született– koraszülött gyermek is preventív ellátásban részesülne, és komolyabban vennénk az apróbb eltérések kiküszöbölését. Mivel az idegrendszer fejlődése az első két életévben a legintenzívebb, illetve az agy képlékenysége ekkor még rendkívüli, ezért ilyenkor a legkönnyebb segíteni, és nem szabad hagynunk, hogy a kis problémából nagyobb legyen. Ezzel a szemlélettel nagyon sok kisgyermeket tudnánk megfelelő életminőséggel útnak indítani az előtte álló életre.

IRODALOM

Aranyosi János (é.n.): A terhesség endokrinológiája. https://www.aranykezrendelo.hu/docs/A_terhesseg_endokrinologiaja.pdf (letöltés ideje: 2017. szeptember 9.)

Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium (2008a): Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, Császármetszés. https://www.kk.pte.hu/docs/protokollok/SZUL_Sectio_csaszar_P.pdf (letöltés ideje: 2017. szeptember 9.)

Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium (2008b): Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Fenyegető koraszülésről. https://www.kk.pte.hu/docs/protokollok/SZUL-fenyegeto_koraszules.pdf (letöltés ideje: 2017. szeptember 9.)

Bernolák Dóra (1994): Agyi sérült gyermekek testsémája a pszichomotoros fejlesztés tükrében. Szakdolgozat, Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Tanárképző Főiskola, Budapest.

Katona Ferenc (1979): Az öntudat ébredése. Gondolat Könyvkiadó, Budapest.

Katona Ferenc (1990): Fejlődésneurológia és neurohabilitáció. Medicina Könyvkiadó, Budapest.